Bolestive rameno

Bolest ramene zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které často nemá přímý vztah k poranění ramene.

Zvláštní skupinou jsou pak čerstvé úrazy ramenního pletence - od zlomenin přes praskliny svalů, trhliny kloubního pouzdra či poškození struktur uvnitř kloubu - až po vykloubení pažní kosti z mělké jamky na lopatce.

Léčba většiny těchto čerstvých úrazů nevyžaduje okamžité operační řešení. Výjimku tvoří úplné porušení funkce svalů rotátorové manžety, prasknutí šlachy dlouhé hlavy bicepsu, čerstvých vykloubení u mladých pacientů (trendem je časná arthroskopie a ošetření odtrženého měkkého lemu kloubní jamky k zamezení vzniku následné nestability) a ošetření komplikovanějších zlomenin.

Příčiny neúrazových obtíží ramenního pletence jsou:

• v 65% poruchy svalstva tzv. rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní
• v 11% kapsulitida - tj. zánět kloubních obalů
• v 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje jak poruchy akromioklavikulárního kloubu, tak i v jejich důsledku způsobené sekundární změny - záněty tíhového váčku a pod.,
• v 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách
• v 9% jiné příčiny

Nejčastěji onemocnění vzniká akutním či chronickým přetížením ramenního kloubu, často opakovanou mikrotraumatizací (opakované přetížení) tzv. rotátorové manžety hlavně v oblasti šlachy nadhřebenového svalu. Přispívá k tomu mechanické dráždění šlachy mezi hrbolem pažní kosti a nadpažkem lopatky při upažení končetiny. Toto označujeme jako tzv. subakromiální Impingement syndrom. Často je zánětlivě změněn i tíhový váček- bursa a vzniká subakromiální bursitida. Chronické těžké stavy vedou k reflexní fibrosní kontraktuře kloubního pouzdra. Postupně se zhoršuje pohyblivost ramenního kloubu a může se rozvinout tzv. syndrom zmrzlého ramena.

Příznaky

Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60-120 stupňů, jde o tzv. impingement syndrom, tj. buď poškození šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu(např. burzitida). V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramena , kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech.

Pokud je bolestivé vzpažení v posledních 10-20 stupních, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu, ale klinický obraz se může lišit.

Diagnoza

RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromio-klavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být kalcifikace - uložení vápenných solí v postižené šlaše nebo také v tíhovém váčku.

K ověření stavu měkkých tkání je přínosné ultrazvukové vyšetření (SONO, USG), kterým vidíme poranění šlach rotátorové manžety či šlachy bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burse. Často doplníme i rtg vyšetření krční páteře případně speciální snímky. Důležité je klinické vyšetření, kde podle tzv. pohybových vzorců, tj. typického omezení pohybu v určitém směru určíme pravděpodobnou postiženou strukturu kloubu.

Laboratorní vyšetření pomůže vyloučit zánětlivé a infekční postižení, např. chlamydiové a boreliové infekce. Tupá noční bolest při zcela normální hybnosti ramene nás nutí pátrat po možné přenesené bolesti z jiných struktur (nejčastěji při nádoru vrcholů plic, ischemické chorobě srdeční, po operaci v této oblasti, přenesená bolest může být i z podbrániční oblasti, při ruptuře gastroduodenálního vředu atp.)

Léčba

V každém případě se dá konstatovat, že při léčbě zejména chronických bolestí ramene je nutno být velmi trpělivý. Konzervativní léčba má v mnoha případech velmi dobré výsledky, ale trvá nezřídka měsíce, než vede k uspokojivému zlepšení. V akutním stavu je několik dní vhodný úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu při zánětlivých epizodách a naopak tepla při chronických stavech. V žádném případě není vhodné přetěžovat podrážděný kloub.

Léky - Podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla pokud možno utlumena noční bolest. V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí po konzultaci ortopeda obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek.

U některých příčin bolestí ramene má vynikající výsledky léčba rázovou vlnou.

Při neúspěchu konzervativní léčby pak indikujeme operační řešení u těchto stavů:

• Úplná ruptura rotátorové manžety u motivovaného pacienta s velkým deficitem hybnosti, také těžké poruchy rotátorové manžety nereagující na konzervativní terapii.
• Těžká artroza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu s velkými bolestmi.
• Spontánní ruptura šlachy dvouhlavého svalu (bicepsu) u mladých jedinců brzy po příhodě.
• Dlouhodobá nestabilita s opakovaným vykloubením ramene.
• Kalcifikace = ukládání váplníku - do oblasti rotátorové manžety.
• Chronický zánět subakromiální burzy.
• Indikace redresu (rozcvičení ramena v celkové anestesii) u zmrzlého ramene špatně reagujícího na konzervativní léčbu je dnes opatrnější - prakticky vždy je spojena s arthroskopickou operací.

Prognóza a prevence

U pacientů s bolestivým ramenem významně záleží na stupni trvalého poškození měkkých tkání, především rotátorové manžety a dalších tkání v subakromiálním prostoru. U zánětlivých afekcí ( kapsulitida) také na reflexních a ischemických změnách apod. Pokud je zánět součástí celkového zánětlivého onemocnění ( artritida, např. revmatoidní), pak i na jeho dalším vývoji. Uvádí se, že několik procent pacientů s izolovaným bolestivým ramenem skončí s menším či větším pohybových deficitem.

V akutním stadiu se doporučuje většinou krátkodobá pracovní neschopnost, klid i nosit končetinu na šátku, v dalším vývoji významně záleží na profesi pacienta a dominanci paží. U chroniků nebo u vracejících se stavů, které jsou příčinně způsobeny profesním přetěžováním se doporučuje omezit práci nad hlavou a ve vynucené poloze a omezit trvalé přetěžování nošením a zvedáním těžkých břemen. V prevenci syndromu bolestivého ramene je důležitá časná diagnostika nestabilit ramene, které v průběhu života vedou k postupnému přetěžování a poškozování závěsného aparátu, doléčení i drobných poranění a přetížení.