Poranění měkkého kolene

Jedno z nejčastějších poranění se kterým se setkáváme v běžné i sportovní praxi. Vzniká různými mechanizmy a podle toho rozlišujeme mnoho typů poranění od lehké distorze, přes poranění menisků až po složitá sdružená poranění.

1. Poranění menisků

Menisky jsou pevné, ale křehké "vložky" umístěné mezi kloubními plochami stehenní a holenní kosti, které se rozšiřují směrem k obvodu kloubních ploch a jsou fixovány do kloubního pouzdra. Při velké zátěži nejčastěji s rotací kolena při fixované končetině stáním na jedné noze, často v kombinaci s ohnutím kolena, dřepem apod. dojde k roztržení menisku.

Příznaky

Při úrazu cítíme prudkou bolest, pocit prasknutí, lupnutí či "vyskočení" kolena. Často koleno zůstane zablokované - nelze natáhnout. Rozvíjí se otok, často výpotek v kolenním kloubu, někdy i krevní výron (při současném poranění vazů).

Koleno bolí nejčastěji na vnitřní straně v místě kloubní štěrbiny , někdy koleno přeskakuje, je cítit při chůzi lupání v kolenním kloubu. 

Diagnóza 

Diagnózu poranění menisku stanovíme jednak posouzením mechanismu úrazu a klinickým vyšetřením - bolestivost a lupání na vnitřní kloubní štěrbině, zvýraznění bolesti ohnutím a rotací kolena. Často je přítomen výpotek v kolenním kloubu. Rentgenové vyšetření jen vyloučí možnost jiného poranění - meniskus na RTG vidět není. Ultrazvukové vyšetření u menisků není zcela spolehlivé, lepší je magnetická rezonance, ale ani ta není 100 % průkazná.

Terapie

Dříve se poškozené menisky celé odstraňovaly. Jestliže se však menisky odstraní, zbavíme se současně specifického pružného 'polštáře', který některé pohyby tlumí a jiné zase podporuje. Když jsou menisky pryč, během deseti let se určitě objeví příznaky arthrózy. Dnes se menisky zcela odstraňují jen velmi zřídka. Umožňuje to tzv. artroskopie, endoskopická operační metoda. při které se poraněná část menisku ošetří nebo odstraní. Při částečném odstranění se funkce menisku výrazněji neporuší. Stejným postupem vyloučíme ostatní poranění struktur kolenního kloubu - zkřížených a postranních vazů, posoudíme stav opotřebení či poranění chrupavek.

V případě, že je meniskus poškozen v dobře prokrvené-vyživené oblasti, umožňuje artroskopie i jeho šetrnou rekonstrukci - přišití. Tato metoda je jednoduchá a pro pacienta šetrná. Pravděpodobnost přihojení menisku je vysoká a zmenšuje se tak pravděpodobnost vzniku poúrazové artrozy - poškození chrupavky kolenního kloubu.

Prevence

Většina úrazů s poraněním menisků souvisí se sportem, častěji snad s rekreačním sportem. Nejčastěji jsou postiženi fotbalisté, hráči squashe, snowboardisté , lyžaři. Souvisí to často s nepřiměřenou zátěží, na kterou není jedinec trénován, často není ke sportu správně vybaven. Před výkonem je nutné důkladné rozcvičení. Důležitým faktorem je i přehlížení drobných poranění a nedoléčení dřívějších poranění. V tom případě se naruší správný pohybový stereotyp a může vést k poranění .  

2. Poranění zkřížených vazů kolena

Koleno je nejsložitější kloub v našem těle. Je to dáno tvarem kloubních ploch tří stýkajících se kostí ( češka, kost stehenní a holenní) a přítomností dalších struktur - menisků a vazů, které jsou nejen na zevních plochách kolene, ale i uvnitř kloubu. Tato složitá stavba je nutná k zajištění správné biomechanické souhry všech těchto struktur a umožňuje pohyb kolene hned v několika rovinách. Tedy nejen pohyb předozadní, ale i rozevírání do strana rotace kolem podélné osy.

Koleno je často zatěžováno mnohonásobně vyšší vahou, než je tělesná hmotnost. Při běžné chůzi do schodů je zatížení 3x a při hlubokých dřepech dokonce 7x vyšší.

Zkřížené vazy ( přední a zadní) jsou pevné vazy ve střední části kolenního kloubu probíhající zkříženě v předozadním směru. Svým průběhem zajišťují pasivní předo-zadní stabilitu kolenního kloubu. Aktivně tuto stabilitu podporují stehenní svaly - ohýbače i natahovače.

K poranění zkřížených vazů dochází nejčastěji při sportovních úrazech. Přední zkřížený vaz kolene se nejčastěji poraní při větším násilí na koleno ze zevní strany - náraz do kolena při zatížené končetině (fotbal, hokej, lyže). Zadní zkřížený vaz se zase trhá při násilí při propnutém kolenním kloubu, doskočení na propnutou končetinu, protlačení kolena dozadu při zatížené končetině apod. Tato poranění mohou souviset s oslabením svalových skupin, při jiných úrazech či onemocněních.

Příznaky

Při úrazu cítíme prudkou bolest, pocit prasknutí, lupnutí či "vyskočení" kolena. Někdy zůstane koleno „zablokované“ - pohyb je výrazně omezen bolestí a reflexním stažením svalů. Rozvíjí se otok, často je přítomna masivní náplň krví, někdy i krevní výron (při současném poranění kloubního pouzdra či vazů zevních).

Diagnóza

Diagnózu poranění zkřížených vazů se stanovuje jednak posouzením mechanismu úrazu a klinickým vyšetřením - předo-zadní nestabilita kolena, někdy i bolestivé přeskočení v koleně při posunu bérce dopředu. Někdy je přítomen výpotek v kolenním kloubu – většinou krev. Rentgenové vyšetření jen vyloučí možnost jiného poranění - vazy na RTG vidět nejsou. Jen někdy u malých poranění dojde k vytržení úponu vazu z kolenní kosti i s částí kosti - toto je možno na RTG snímku vidět. Ultrazvukové vyšetření zde není zcela spolehlivé, jistou možností je magnetická rezonance, ale ani ta nemá 100% průkaznost a je zatížena velkou finanční náročností.. Podle intenzity úrazového násilí se v kolenním kloubu často poraní několik struktur najednou - postranní vaz, meniskus i zkřížený vaz ( tato kombinace se označuje jako "nešťastná trojice" (Unhappy trias). Při izolovaném poranění zkříženého vazu mohou zbytky vazu v kloubu dráždit nebo i omezovat pohyb.

Terapie

Mnohdy se po krátkém znehybnění, šetření, bandážování a obkladech kolena mohou potíže zmírnit a při běžné zátěži nečiní potíže. Při větší zátěži, běhu, při skocích se může objevit pocit nejistoty, při oslabených svalech se může koleno při větší zátěži podlamovat.

Při konzervativním léčení by po počátečním znehybnění měla následovat perioda intenzivního rozcvičování ztuhlého kloubu a posilování stehenního svalstva. Vydatná síla svaloviny může částečně v běžném životě minimalizovat případnou vzniklou nestabilitu. Toto ovšem platí jen pokud jsou svaly v aktivním stahu, připravené na vynucený pohyb při běžné chůzi i sportu. Jsou-li uvolněny, jako např. při nečekaných, nekoordinovaných pohybech apod., dojde k opětovnému podvrtnutí. Pro tyto situace je vhodné pacienta vybavit speciální ortézou. Někteří pacienti však i přes to vnímají nejistotu v kolenním kloubu, stěžují si na "vyskakování, či podlamování" kolene. Mívají pozátěžové otoky. Kolektivní a zejména míčové sporty jsou pro většinu pacientů s poraněným zkříženým vazem problémem. Navíc u nich hrozí vysoké nebezpečí, že si v souvislosti s častým podvrtnutím kolene poraní v blízké době i ostatní struktury měkkého kolene, jakými jsou například menisky a ostatní vazy.

Pacient se po dohodě s lékařem musí rozhodnout. Buď omezí své sportovní aktivity nebo se rozhodne podstoupit operační rekonstrukci vazu. Při plastikách zkřížených vazů se využívá artroskopie, což je méně invazivní endoskopická metoda.

V poslední době se stále více osvědčuje léčba rázovou vlnou (- odkaz ), která má podle studií a vlastních zkušeností skutečně rychlý efekt. 

Rekonstrukce PZV

3. Poranění vnitřního postranního vazu kolene (VPV)

Většina poranění VPV vzniká násilnou abdukcí a zevní rotací nebo přímým násilím na koleno ze zevní strany hlavně při kontaktních sportech.

Příznaky 

Bolest na vnitřní straně kolene, někdy hematom.

Diagnóza

Nejdůležitější je klinické vyšetření. Na RTG se nezjistí žádné změny. Vyšetření doplňujeme sonografickým vyšetřením, či NMR, která ale nepřinese žádné podstatnější informace než klinické vyšetření.

Vyšetřujeme boční stabilitu kolene v 30 st. flexi a extensi kolene, nejlépe v porovnání s druhou stranou. Rozevření mediální kloubní štěrbiny i v extenzi znamená kombinované poranění i zkřížených vazů kolene.

Terapie

Standardní je konzervativní léčba fixací v ortéze. Časný pohyb a funkční rehabilitace jsou důležité pro brzký návrat k plné aktivitě.

Průměrná doba léčení odvisí od stupně poranění:

• rozevírání štěrbiny do 5 mm : 2- 4 týdny
• rozevírání štěrbiny do 10 mm : 4 – 6 týdnů
• rozevírání štěrbiny přes 10 mm : 6 – 8 týdnů

Mimo fixace používáme podpůrné prostředky jako Wobenzyn, lokální masti, fyzikální terapii. V poslední době se stále více osvědčuje léčba rázovou vlnou, která má podle studií a vlastních zkušeností skutečně rychlý efekt.

Prevence

Vlastně neexistuje, při chronických poranění je důležité vybavení speciální ortesou.

4. Poranění chrupavky kolene

Osteochondrální a chondrální zlomeniny jsou nejčastěji na mediální a laterálním konsulu femuru a na patele. Vznikají většinou přímým mechanismem (náraz na koleno) nebo nepřímým mechanismem ( kompresně rotační síly).

Klasifikujeme dle Muhra na kontuze (subchondrální hematom, figura), imprese ( impresí zlomenina, pérující imprese, imprese kloubní hrany) a zlomeniny ( izolovaná chodrální zlomenina, osteochondrální zlomenina).

Příznaky

Závisí na typu poranění. Pohybuje se od negativního nálezu, přes bolest s omezenou hybností, napodobující lézi menisku až po haemarthros.

Diagnóza

Většinou se jedná o náhodné nálezy při artroskopii. Ta je spolu s NMR spolehlivou diagnostickou metodou.

Léčba

Zatím pro omezenou možnost hojení chrupavky neexistuje ideální metoda jejího léčení.

U malých poranění je konservativní, při zjištěné impresi je nutná artroskopická elevace subchondrální kosti a vyplnění defektu spongioplastikou. Postupy jsou individuální a odvíjejí se od věku, aktivity, velikosti defektu. Jedná se o debridement defektu přes techniky stimulující kostní dřeň až po transplantaci autologních osteochondrálních štěpů až po transplantaci autologních chondrocytů.

Následně používáme aplikaci nitrokloubních injekcí podporujících tvorbu chondrocytů.

V poslední době se stále více osvědčuje léčba rázovou vlnou, která má podle studií a vlastních zkušeností skutečně rychlý efekt.

5. Poruchy femoropatelárního skloubení - anterior knee pain

Jedná se o časté, ne zcela objasněné onemocnění. Postihuje převážně mladší jedince. Nejčastější příčinou je chondropathie pately. Tento termín je nesprávně používán pro každou bolest vycházející z femoropatelárního skloubení.

Příznaky

Pacienti se stěžují na bolesti v přední části kolene, po zátěži, při chůzi ze schodů a z kopce, při dřepu či po delším sezení s ohnutými koleny.

Diagnóza

Je velmi obtížná. Jedná se o palpační bolestivost a jsou popsány speciální testy ( Zohlen, hoblík). Nejspolehlivější diagnostickou metodou je artroskopie.

Léčba

Vždy začínám konservativní léčbou se zaměřením na odstranění příčiny. Existují speciální cvičení, fyzikální léčba , kde se v poslední době se stále více osvědčuje léčba rázovou vlnou, která má podle studií skutečně rychlý efekt.

Následuje léčba léky určenými k léčbě artrózy .

Pokud konservativní léčba selhává přistupujeme k artroskopickým operacím, kterých je dnes mnoho druhů a které používáme individuálně dle specifického nálezu.